ATENCIÓN CLÍNICA – MODELO DE ATENCION

📍 Lugar y Fecha de Atención

🕒 Registros Anteriores: Lugar de Atención

Fecha de Atención	Médico Tratante	Tipo	Consultorio / Ubicación
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera	Intramural	Consultorio CHINA 14
15/11/2025	Dra. Ana López	Extramural	Brigada Médica Centro
02/03/2024	Dr. Carlos Mendoza	Intramural	Consultorio DOMO
10/10/2023	Dr. Danilo Herrera	Intramural	Consultorio MONTAÑA
05/04/2023	Dra. Ana López	Intramural	Consultorio CHINA 14
12/01/2022	Dr. Luis Paredes	Extramural	Unidad Móvil Sur

🗣 Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

🕒 Registros Anteriores: Motivo de Consulta

Fecha	Motivo de Consulta	Enfermedad Actual
09/05/2026 Dr. Danilo Herrera	Control Odontológico General rutinario para evaluación anual por parte de la empresa.	Paciente asintomático, acude para su revisión ocupacional anual. Refiere buena higiene dental, cepillado 3 veces al día. No presenta sensibilidad al frío ni al calor. Se observa leve acumulación de cálculo en sector anteroinferior.
15/11/2025 Dra. Ana López	Dolor fuerte en la muela de abajo a la derecha al masticar cosas dulces.	Cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por odontalgia aguda en pieza 46. El dolor es punzante, se irradia a la zona temporal y se exacerba con estímulos térmicos y dulces. Paciente tomó paracetamol 500mg sin mejoría significativa.
02/03/2024 Dr. Carlos Mendoza	Limpieza dental y revisión de una manchita negra en el diente.	Paciente solicita profilaxis. Al examen clínico refiere molestia leve ocasional en pieza 37. Sin otros síntomas asociados. Se observa lesión cariosa no cavitada.
10/10/2023 Dr. Danilo Herrera	Sensibilidad en las encías al cepillarse, sangrado leve.	Gingivorragia leve de 1 semana de evolución, asociada al cepillado dental. No presenta dolor espontáneo. Se evidencia placa bacteriana generalizada.
05/04/2023 Dra. Ana López	Chequeo de ingreso a la empresa.	Evaluación odontológica pre-ocupacional. Paciente sin antecedentes odontológicos de relevancia. Dentición completa, buen estado general.

📋 Antecedentes Clínicos

🕒 Registros Anteriores: Antecedentes

Fecha	Personales	Familiares
09/05/2026 Dr. Danilo Herrera	Paciente refiere gastritis leve tratada ocasionalmente con Omeprazol. No refiere alergias a medicamentos (AINEs o anestésicos).	Padre con hipertensión arterial controlada. Abuelo materno con antecedentes de diabetes mellitus.
15/11/2025 Dra. Ana López	Sin antecedentes clínicos de importancia. Niega alergias.	No refiere antecedentes familiares patológicos de importancia.
02/03/2024 Dr. Carlos Mendoza	Fractura de tibia en 2018 (resuelta). Sin alergias conocidas.	Madre hipertensa.
10/10/2023 Dr. Danilo Herrera	No refiere alergias. Apendicectomía a los 15 años.	No refiere.
05/04/2023 Dra. Ana López	Evaluación de ingreso: Sano, sin patologías previas.	Padre vivo, aparentemente sano. Madre con HTA.

💉 Registro de Inmunizaciones

Vacuna / Inmunización

Dosis

Fecha de Aplicación

Número de Lote

Laboratorio / Fabricante

🕒 Historial de Vacunación del Paciente

Fecha	Vacuna	Dosis	Lote / Lab	Registrado por
10/10/2025	Influenza Estacional	Dosis Única	Lote: 22SH4 / Sanofi	Dra. Ana López
12/05/2024	Tétanos / Difteria (Td)	Refuerzo	Lote: T3499 / Serum Inst.	Dr. Carlos Mendoza
15/01/2023	COVID-19	3ra Dosis	Lote: FH9920 / Pfizer	Lic. María Torres
05/02/2022	COVID-19	2da Dosis	Lote: AA120 / Pfizer	Enf. Juan Paz

❤️ Signos Vitales y Antropometría

🩺 Signos Vitales

P. Sistólica * mmHg

P. Diastólica * mmHg

P. Media (PAM) mmHg (Cálculo automático)

F. Cardiaca * lpm

F. Respiratoria * rpm

Sat. Oxígeno (SpO2) * %

Temperatura * °C

⚖️ Datos Antropométricos

Peso * Kg

Talla / Estatura * Centímetros (cm)

IMC Índice de Masa Corporal

Perímetro Abdominal * cm

🕒 Registros Anteriores: Signos Vitales

Fecha	Médico Tratante	PA (PAM)	FC / FR / SatO2 / Temp	Antropometría (IMC)
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera	120/80 (93.3)	75 \| 18 \| 98% \| 36.5°C	78kg \| 175cm IMC: 25.4 SP
15/11/2025	Dra. Ana López	115/75 (88.3)	82 \| 20 \| 97% \| 37.1°C	79kg \| 175cm IMC: 25.8 SP
02/03/2024	Dr. Carlos Mendoza	125/85 (98.3)	72 \| 16 \| 99% \| 36.6°C	76kg \| 175cm IMC: 24.8 (N)
10/10/2023	Dr. Danilo Herrera	110/70 (83.3)	70 \| 18 \| 98% \| 36.4°C	75kg \| 175cm IMC: 24.4 (N)
05/04/2023	Dra. Ana López	120/80 (93.3)	78 \| 18 \| 98% \| 36.5°C	74kg \| 175cm IMC: 24.1 (N)

🫁 Revisión de Órganos y Sistemas

Marcar todos como Sin Patología (SP)

Sistema / Órgano	Estado (CP / SP)
Órganos de los Sentidos	CP SP
Respiratorio	CP SP
Cardio Vascular	CP SP
Digestivo	CP SP
Genital	CP SP
Urinario	CP SP
Esquelético	CP SP
Muscular	CP SP
Nervioso	CP SP
Endocrino	CP SP
Hemo Linfático	CP SP
Tegumentario (Piel y Faneras)	CP SP

🕒 Historial de Revisiones

Fecha	Médico	Hallazgos Patológicos (CP)
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera	Respiratorio: Sibilancias leves en base derecha. Sentidos: Conjuntivitis irritativa ojo izquierdo.
15/11/2025	Dra. Ana López	Todo sin patología (SP).
02/03/2024	Dr. Carlos Mendoza	Digestivo: Dolor a la palpación en epigastrio.

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🔬 Resultados de Exámenes

ℹ️ Módulo Opcional: Si el paciente no presenta resultados de exámenes de laboratorio en esta consulta, puedes dejar los campos en blanco y continuar.

🩸 Biometría Hemática

Hemoglobina (Hb) g/dL

Hematocrito (Hto) %

Leucocitos cel/mm³

Plaquetas cel/mm³

🧪 Química Sanguínea

Glucosa en ayunas mg/dL

Urea mg/dL

Creatinina mg/dL

Colesterol Total mg/dL

📝 Interpretación de Resultados

Observaciones Clínicas

🕒 Registros Anteriores: Exámenes

Fecha	Valores Relevantes	Interpretación
09/05/2026 Dr. Danilo Herrera	El paciente no presentó exámenes en esta consulta.	N/A
15/11/2025 Dra. Ana López	Glucosa: 115 mg/dL Alto Colesterol: 210 mg/dL Alto Hb: 14.2 g/dL	Glucosa alterada en ayunas y dislipidemia leve. Se recomienda dieta y ejercicio.
02/03/2024 Dr. Carlos Mendoza	Leucocitos: 12500 cel/mm³ Infección	Leucocitosis sugestiva de cuadro infeccioso bacteriano.
10/10/2023 Dr. Danilo Herrera	Biometría y Química dentro de parámetros normales.	Exámenes preocupacionales normales. Paciente apto.

🩺 Diagnóstico Médico (CIE-10)

Código CIE-10

Descripción / Nombre del Diagnóstico

Cronología

Condición

Observación Adicional

Código	Descripción	Cronología	Condición	Acción
No se han añadido diagnósticos aún.

🕒 Historial de Diagnósticos del Paciente

Fecha	Médico	Diagnóstico(s)	Observación
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera	• I10 – Hipertensión arterial esencial Definitivo Control (Subsecuente) • E11.9 – Diabetes mellitus tipo 2 Definitivo Inicial (Subsecuente)	Paciente estable, sigue tratamiento.
15/11/2025	Dra. Ana López	• J00 – Rinofaringitis aguda Presuntivo (Primera)	Sintomatología de 48h de evolución.

💊 Plan de Tratamiento y Prescripción

Estado del Paciente

Relacionar con Diagnóstico

Medicamento (Buscador Kardex)

Dosis

Medida

Vía Administración

Frecuencia

Días Tratamiento

Indicaciones Adicionales

📄 Medicamentos Prescritos en esta sesión:

Medicamento	Dosis / Frecuencia	Días	Indicaciones	Acción
No hay medicamentos añadidos aún.

🕒 Historial de Tratamientos Anteriores

Fecha	Médico	Tratamiento Farmacológico	No Farmacológico
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera	• Enalapril 10mg: 1 tab PO QD x 30 días. • Metformina 850mg: 1 tab PO BID x 30 días.	Dieta hiposódica y baja en carbohidratos. Ejercicio 30 min/día.
15/11/2025	Dra. Ana López	• Ibuprofeno 600mg: 1 tab PO c/8h x 3 días.	Uso de compresas tibias en zona lumbar.

📝 Solicitud de Exámenes Complementarios

✅ Módulo Opcional: Puede saltarse esta sección si no requiere solicitar exámenes en esta consulta.

🕒 Historial de Pedidos de Exámenes

Fecha	Médico	Categoría	Detalle del Pedido
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera	Laboratorio	Perfil lipídico completo, Glucosa en ayunas, HbA1c.
15/11/2025	Dra. Ana López	Imagenología	Radiografía de tórax PA.
02/03/2024	Dr. Carlos Mendoza	Laboratorio	Elemental y Microscópico de Orina (EMO).

📈 Evolución y Notas de Progreso

🕒 Registros Anteriores: Evolución

Fecha	Notas de Evolución Médica
09/05/2026	Dr. Danilo Herrera Paciente acude a control de rutina. Refiere adherencia al tratamiento antihipertensivo. Al examen físico se encuentra hemodinámicamente estable, normotenso. Se recomienda mantener medidas higiénico-dietéticas y continuar con la misma medicación. Próximo control en 6 meses.
15/11/2025	Dra. Ana López Evolución favorable del cuadro de lumbalgia aguda. Paciente refiere disminución del dolor en un 80% tras el uso de AINEs y reposo relativo. Se indica suspender medicación progresivamente e iniciar pausas activas durante su jornada laboral.
02/03/2024	Dr. Carlos Mendoza Cuadro respiratorio alto resuelto. Paciente asintomático al momento de la valoración. Pulmones ventilados, sin ruidos sobreañadidos. Alta médica ocupacional.
10/10/2023	Dr. Danilo Herrera Control por cefalea tensional. Refiere episodios menos frecuentes tras mejorar el ciclo de sueño. Se insiste en manejo del estrés.
05/04/2023	Dra. Ana López Evaluación de ingreso completada satisfactoriamente. Paciente apto para el cargo sin restricciones.